Omuz sıkışma sendromu: isim neden değişiyor, tedavide neden egzersiz önde?

Kısa cevap

Kolu yukarı kaldırırken omzun ön-yan tarafında ağrı yapan tabloya yıllarca "omuz sıkışma sendromu" dendi: kemik çıkıntının (akromiyon) altındaki tendonları "sıkıştırdığına" ve çözümün bu kemiği tıraşlamak olduğuna inanıldı. Güncel kanıt bu modeli büyük ölçüde çürüttü. İki büyük randomize çalışmada (CSAW ve FIMPACT) sıkışma ameliyatı (subakromiyal dekompresyon), plasebo (sahte) cerrahiden daha iyi sonuç vermedi. Bu yüzden güncel tıp "sıkışma" yerine "rotator manşet ile ilişkili omuz ağrısı" ya da "subakromiyal ağrı sendromu" diyor: ağrıda tendon ve komşu kesecik (bursa) dokusu, yüklenme alışkanlıkları, santral ağrı süreçleri ve psikososyal etkenler birlikte rol oynayabilir; kemiğin tendonu sıkıştırması ise tabloyu tek başına açıklayan ve cerrahiyle düzeltilmesi gereken bir mekanizma olarak desteklenmemektedir.

Bu isim değişikliği tedaviyi de değiştirir: birinci basamak ameliyat değil, kademeli omuz egzersizi programıdır. Kortizon iğnesi ağrıyı birkaç hafta hafifletebilir ama kalıcı fark yaratmaz. Beden dışı şok dalga tedavisi (ESWT), tendon içinde kireç birikimi (kalsifik tendinopati) olan seçilmiş olgularda düşünülebilir; ancak bu alandaki kanıtın kesinliği düşük–orta düzeydedir. Omuz ağrısının başka nedenleri de (donuk omuz, tam kat yırtık, boyun kaynaklı ağrı gibi) olabileceği için bu yazı muayenenin ve tanının yerini tutmaz.

"Sıkışma" fikri nereden çıktı, neden sorgulanıyor?

"Sıkışma" (impingement) kavramı 1970'lerde ortaya atıldı: kol kalkarken akromiyon denen kemik çatının, altından geçen rotator manşet tendonlarını sıkıştırdığı; tedavinin de bu kemiği tıraşlayıp "yer açmak" olduğu düşünüldü. Bu model onlarca yıl boyunca yüz binlerce ameliyata gerekçe oldu. Oysa biriken kanıt modelin zayıf noktalarını gösterdi:

Akromiyonun şekli ile ağrı arasındaki ilişki sanıldığı kadar güçlü değildir; görüntülemede "sıkışmaya uygun" anatomi görülen birçok kişinin hiç ağrısı yoktur.
Ağrı tek bir dokuya veya mekanizmaya indirgenemez: tendonun yük kapasitesindeki azalma (tendinopati), komşu kesecik (bursa) duyarlılığı, yüklenme alışkanlıkları, santral ağrı süreçleri ve psikososyal etkenler birlikte rol oynayabilir — mekanik ezilme tabloyu tek başına açıklamaz.
En kritik kanıt: kemiği tıraşlayan ameliyat, kemiğe hiç dokunmayan sahte ameliyattan üstün çıkmadı (aşağıda).

Bu nedenle uluslararası literatür "sıkışma sendromu" terimini terk etme eğilimindedir; yerine rotator manşet ile ilişkili omuz ağrısı veya subakromiyal ağrı sendromu kullanılır. İsim tartışması akademik bir ayrıntı değildir: hastaya "omzunda kemik tendonu sıkıştırıyor" demek, hem hareket korkusu yaratır hem de gereksiz ameliyata zemin hazırlar.

Ameliyat kanıtı: CSAW ve FIMPACT

İki bağımsız, randomize, plasebo cerrahi kontrollü çalışma bu alanda dönüm noktasıdır:

Çalışma	Tasarım	Sonuç
CSAW (İngiltere, Lancet 2018)	Dekompresyon ameliyatı vs yalnız artroskopi (kemiğe dokunmadan bakma = plasebo) vs tedavisiz izlem	Dekompresyon, plasebo artroskopiden üstün değil; her iki cerrahi grubun izlem grubuna karşı küçük farkı klinik olarak anlamlı bulunmadı
FIMPACT (Finlandiya, BMJ 2018)	Dekompresyon vs tanısal artroskopi (plasebo) vs egzersiz	2 yılda dekompresyon plasebodan farksız; 5 ve 10 yıllık izlemlerde de fark yok (10 yıl sonuçları BMJ 2025)

Bu verilere dayanan sistematik derleme ve 2019 tarihli uluslararası hızlı kılavuz (BMJ Rapid Recommendation), subakromiyal ağrı sendromunda dekompresyon ameliyatına karşı güçlü öneri yayımladı: ameliyatın plaseboya ek faydası olmadığına dair kanıt yüksek kesinliktedir; buna karşılık maliyeti, iyileşme süresi ve nadir de olsa komplikasyon riski vardır. Cochrane derlemesi de aynı sonuca ulaşmıştır. Önemli sınır: bu kanıt tam kat rotator manşet yırtığı, donuk omuz veya instabilite için değil, subakromiyal ağrı (sıkışma) tanısıyla yapılan dekompresyon içindir.

Birinci basamak: kademeli egzersiz

Tedavinin merkezinde, rotator manşet ve kürek kemiği (skapula) çevresi kaslara yönelik kademeli, yapılandırılmış egzersiz programı vardır:

Sistematik derlemeler egzersizin ağrı ve işlevi iyileştirdiğini, birçok hastada ameliyata gerek bırakmadığını gösterir; FIMPACT'te egzersiz kolu, cerrahi kollarla klinik olarak anlamlı fark oluşturmayacak düzeyde iyileşmiştir.
İyileşme yavaştır: anlamlı düzelme genellikle 12 hafta ve üzerini bulur; sabır ve düzen tekniğin kendisi kadar önemlidir.
Egzersiz sırasında hafif-orta düzeyde, kısa sürede yatışan ağrı çoğu programda kabul edilebilir sayılır; artan ve ertesi güne taşan ağrı dozun ayarlanması gerektiğini gösterir.
İlginç bir bulgu: büyük GRASP çalışmasında (Lancet 2021) fizyoterapist gözetiminde ilerletilen kapsamlı program ile fizyoterapistin verdiği tek seanslık nitelikli eğitim + ev programı 12 ayda benzer sonuç vermiştir. Yani sihir belirli bir egzersiz reçetesinde değil, omuzun düzenli ve kademeli olarak yeniden yüklenmesindedir; ancak takip gerektiren, kendine güveni düşük veya düzelmeyen hastada gözetimli program yine de değerlidir.

Yük yönetimi işin diğer yarısıdır: ağrıyı başlatan etken çoğu zaman baş üstü aktivitede (boyama, yüzme, fırlatma, ağırlık antrenmanı) ani artıştır; bu yük geri çekilir ve kademeli olarak yeniden inşa edilir.

Kimlerde görülür, seyri nasıldır?

Rotator manşet ile ilişkili ağrı, omuz ağrısının en sık nedenidir ve en çok 40 yaş üzerinde ve baş üstü aktivite yapanlarda (yüzücü, voleybolcu, hentbolcu, boyacı, elektrikçi gibi) görülür. Tetikleyici çoğu zaman omuz yükünde ani artıştır; ancak yaş, diyabet ve sigara gibi etkenler de tendon sağlığını etkiler. Seyir genellikle iyi huyludur: hastaların önemli bölümü yük düzenlemesi ve egzersizle aylar içinde düzelir. Öte yandan tablo kendi haline bırakılırsa uzun sürebilir; "nasılsa geçer" diyerek ağrıyla aylarca baş üstü yüklenmeye devam etmek de doğru değildir. Gece ağrısı belirginse, ani güç kaybı varsa veya ağrı bir travma sonrası başladıysa beklemeden değerlendirme gerekir.

Kortizon iğnesi: kısa vadeli araç, kalıcı çözüm değil

Subakromiyal boşluğa kortikosteroid (kortizon) enjeksiyonu ağrıyı hafifletebilir; ancak randomize kanıt bu etkinin kısa vadeli olduğunu gösterir:

GRASP çalışmasında iğne yapılan grup 8. haftada bir miktar daha iyiydi; 12. ayda fark kalmamıştı.
Meta-analizler de benzer sonucu verir: küçük ve geçici ağrı azalması, uzun vadede fark yok.
Bu yüzden kortizon, "tedavinin kendisi" değil; ağrısı egzersize başlamayı engelleyecek kadar şiddetli hastada egzersize köprü olarak kullanılabilecek bir araçtır. Tekrarlayan enjeksiyonlardan kaçınmak genel kabul gören yaklaşımdır; tendon dokusu üzerinde olumsuz etki endişesi vardır.

Şok dalga tedavisi (ESWT): asıl yeri kalsifik tendinopati

Beden dışı şok dalga tedavisi (ESWT), bölgeye dışarıdan basınç dalgaları uygulayan iğnesiz, ameliyatsız bir yöntemdir. Omuzda kanıt tablosu ikiye ayrılır:

Kireçlenmeli (kalsifik) tendinopatide — tendon içinde ultrason/röntgenle görülen kireç birikimi — randomize çalışmalar ve meta-analizler, özellikle odaklı ESWT'nin ağrıyı azaltabildiğini ve kireç birikiminin erimesine (rezorpsiyon) katkı sağlayabildiğini düşündürmektedir; ancak kullanılan protokoller (enerji düzeyi, seans sayısı) çok değişkendir ve kanıtın kesinliği düşük–orta düzeydedir. Bu yüzden ESWT, egzersize dirençli seçilmiş kalsifik olgularda düşünülebilecek bir seçenektir. İğneyle yıkamada (barbotaj/lavaj) ise tablo daha temkinlidir: 2023'te yayımlanan sahte girişim (sham) kontrollü randomize çalışmada, ultrason eşliğinde lavaj + kortizon, 4. ve 24. ayda sahte girişimden üstün bulunmamıştır.
Kireç birikimi olmayan rotator manşet tendinopatisinde ise kanıt zayıftır; Cochrane derlemesi klinik olarak önemli fayda göstermemiştir. Bu grupta ESWT rutin önerilmez.

Hangi durumda ameliyat yine de gündeme gelir?

Dekompresyonun plasebodan üstün olmaması, "omuzda hiçbir ameliyatın yeri yok" demek değildir. Travmayla oluşan tam kat rotator manşet yırtığı (özellikle genç-aktif hastada), belirgin güç kaybı, uzun ve nitelikli konservatif tedaviye rağmen düzelmeyen seçilmiş olgular cerrahi değerlendirme gerektirir. Buradaki mesaj daralmıştır ama nettir: "sıkışma" tanısıyla kemik tıraşlamanın kanıtı yoktur; yırtık cerrahisi ayrı bir başlıktır ve kendi endikasyonlarıyla değerlendirilir.

Hekimler için not

Terminoloji tartışmasında güncel eğilim "subacromial impingement" yerine "rotator cuff related shoulder pain" (Lewis) veya "subakromiyal ağrı sendromu" (Hollanda kılavuzu, Diercks 2014) kullanımıdır; Neer modelinin öngördüğü ekstrensek mekanik kompresyon, izole etiyoloji olarak desteklenmemektedir. CSAW (n=313, üç kollu) ve FIMPACT (n=210, çift kör, sahte cerrahi kontrollü) birlikte, akromiyoplastinin spesifik etkisinin olmadığını yüksek kesinlikle gösterir; FIMPACT'in 10 yıllık izlemi (Kanto 2025) dekompresyonun plaseboya ve egzersize karşı uzun dönemde de fayda sağlamadığını doğrulamıştır. Lähdeoja meta-analizi ve BMJ Rapid Recommendation (2019) buna dayanarak güçlü karşı öneri yayımlamıştır. Egzersiz reçetesinde içerik heterojendir; GRASP'ta progresif program ile best-practice advice arasında 12 ayda SPADI farkı çıkmaması, dozdan çok yüklenme ilkesinin ve hasta eğitiminin belirleyici olduğunu düşündürür. Subakromiyal kortikosteroidde etki 6-8 haftada zirve yapıp kaybolur; tekrarlayan enjeksiyonlarda tendon üzerine olumsuz etki kaygısı nedeniyle sayı sınırlanmalıdır. ESWT'de kanıt kalsifik tendinopatiye (özellikle odaklı protokoller ve tip I-II depozitler) özgüdür ancak protokoller heterojen, kanıt kesinliği düşük–ortadır; seçilmiş olgularda düşünülebilir. Non-kalsifik tendinopatide Cochrane (Surace 2020) klinik önemli fayda göstermemiştir. Barbotaj/lavajda Moosmayer 2023 (BMJ, sham kontrollü), lavaj+steroidin 4 ve 24 ayda sham'dan üstün olmadığını göstermiştir. Ayırıcı tanıda adheziv kapsülit, tam kat yırtık, kalsifik tendinitin akut rezorptif krizi, servikal radikülopati ve glenohumeral osteoartrit akılda tutulmalı; travmatik yırtık ve belirgin güçsüzlükte erken görüntüleme ve cerrahi konsültasyon geciktirilmemelidir.

Sık sorulan sorular

Filmimde "sıkışmaya uygun akromiyon" yazıyor; ameliyat olmam gerekmez mi?

Hayır, tek başına bu bulgu ameliyat nedeni değildir. Akromiyon şekli ile ağrı arasındaki ilişki zayıftır; benzer anatomiye sahip birçok kişide hiç ağrı yoktur. Dahası, iki büyük randomize çalışmada bu kemiği tıraşlayan ameliyat, sahte ameliyattan üstün çıkmamıştır. Karar filme değil, muayeneye ve tedaviye verdiğiniz yanıta göre verilir.

Egzersiz gerçekten ameliyat kadar etkili mi?

Randomize çalışmalarda egzersizle izlenen hastalarla ameliyat edilenler arasında klinik olarak anlamlı fark bulunmamıştır; ameliyatın kendisi de plasebodan farksızdır. Egzersizin avantajı ameliyat riski, maliyeti ve iyileşme süreci olmadan benzer sonuca ulaşmasıdır. Ancak düzelme haftalar-aylar alır; sabır ve düzen gerekir.

Kortizon iğnesi yaptırayım mı?

Ağrınız egzersize başlamanızı engelleyecek kadar şiddetliyse, kortizon iğnesi birkaç haftalık rahatlama sağlayarak köprü görevi görebilir. Ancak 12. ayda iğne yapılanlarla yapılmayanlar arasında fark kalmadığını biliyoruz; yani iğne tek başına çözüm değildir ve tekrar tekrar yapılması önerilmez.

Şok dalga tedavisi (ESWT) omuzda işe yarar mı?

Duruma göre değişir. Tendon içinde kireç birikimi (kalsifik tendinopati) varsa, odaklı ESWT'nin ağrıyı azaltabildiğini ve kirecin erimesine katkı sağlayabildiğini düşündüren çalışmalar vardır; ancak kanıtın kesinliği düşük–orta düzeydedir, bu yüzden egzersize dirençli seçilmiş olgularda düşünülebilir. Kireç birikimi yoksa kanıt zayıftır ve ESWT rutin önerilmez. Hangi grupta olduğunuzu görüntüleme ve muayene belirler.

Ağrı varken egzersiz yapmak tendona zarar verir mi?

Hayır — kademeli yüklenme programlarında hafif-orta düzeyde, kısa sürede yatışan ağrı kabul edilebilir sayılır ve zarar göstergesi değildir. Şiddetlenen, gece uyandıran veya ertesi güne taşan ağrı ise dozun azaltılması gerektiğini gösterir. Program bir uzman eşliğinde kişiye göre ayarlanmalıdır.

Omzumda yırtık çıktı; bu yazı benim için de geçerli mi?

Kısmen. Yaşla birlikte görülen küçük, travmasız yırtıkların çoğu egzersizle başarıyla yönetilir. Ancak düşme/zorlanma gibi bir travmayla oluşan tam kat yırtık, belirgin güç kaybı veya genç-aktif hastadaki yırtık ayrı değerlendirilir ve cerrahi gündeme gelebilir. Bu ayrımı muayene ve görüntüleme yapar; bu yazı tanının yerini tutmaz.

İlgili yazılar

Bilimsel kaynaklar

Beard DJ ve ark. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2018;391:329-38.
Paavola M ve ark. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial (FIMPACT). BMJ 2018;362:k2860.
Paavola M ve ark. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: a 5-year follow-up of a randomised, placebo surgery controlled clinical trial. Br J Sports Med 2021;55:99-107.
Kanto K ve ark. Arthroscopic subacromial decompression versus placebo surgery for subacromial pain syndrome: 10 year follow-up of the FIMPACT randomised, placebo surgery controlled trial. BMJ 2025;391:e086201.
Vandvik PO ve ark. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline (BMJ Rapid Recommendation). BMJ 2019;364:l294.
Lähdeoja T ve ark. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2020;54:665-73.
Karjalainen TV ve ark. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD005619.
Hopewell S ve ark. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2x2 factorial, randomised controlled trial. Lancet 2021;398:416-28.
Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: assessment, management and uncertainties. Man Ther 2016;23:57-68.
Diercks R ve ark. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop 2014;85:314-22.
Mohamadi A ve ark. Corticosteroid injections give small and transient pain relief in rotator cuff tendinosis: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2017;475:232-43.
Bannuru RR ve ark. High-energy extracorporeal shock-wave therapy for treating chronic calcific tendinitis of the shoulder: a systematic review. Ann Intern Med 2014;160:542-9.
Surace SJ ve ark. Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification. Cochrane Database Syst Rev 2020;3:CD008962.
Moosmayer S ve ark. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study. BMJ 2023;383:e076447.
Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; muayenenin, tanının ve hekiminizin size özel önerilerinin yerini tutmaz. Şikâyetleriniz için lütfen bir hekime başvurun. Yazar hakkında: Doç. Dr. Oğuz Yüksel — Akademik Profil.